2025年10月10日11時(shí)許，位于重慶市江津區(qū)雙福工業(yè)園發(fā)展中心境內(nèi)，重慶園創(chuàng)科技有限公司車間內(nèi)一工人在焊接水池作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬(wàn)元。
區(qū)應(yīng)急管理局接到報(bào)告后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦公室、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、雙福工業(yè)園發(fā)展中心等單位派員組成的江津區(qū)2025年“10·10”一般跌落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江津雙福工業(yè)園發(fā)展中心“10·10”一般跌落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、項(xiàng)目基本情況及事故相關(guān)單位概況
（一）項(xiàng)目基本情況。
1．發(fā)包單位：重慶園創(chuàng)科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“園創(chuàng)公司”）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500116MADM2EGYXJ，法定代表人：胡某某。公司主要負(fù)責(zé)人：胡某。成立日期：2024年5月17日。目前公司設(shè)備正在安裝調(diào)試，預(yù)備生產(chǎn)摩托車油箱。
2．承包人：李某，公民身份號(hào)碼：510225XXXX2652，住址：重慶市江津區(qū)雙福街道。
3．項(xiàng)目情況：2025年9月21日，園創(chuàng)公司實(shí)際負(fù)責(zé)人胡某與李某達(dá)成口頭協(xié)議，以“包工包料”形式，將園創(chuàng)公司安裝焊接水池作業(yè)的勞務(wù)以1.6萬(wàn)元價(jià)格發(fā)包給李某，雙方未簽訂書面承包合同。李某遂聯(lián)系文某商談安裝焊接水池作業(yè)。9月23日，文某某、嚴(yán)某等三人查看作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后，便與李某達(dá)成口頭協(xié)議，以1.5萬(wàn)元價(jià)格承攬焊接水池作業(yè)的勞務(wù)，雙方未簽訂書面承包合同。9月24日，文某某、嚴(yán)某等三人開始焊接水池作業(yè)，一直做工至9月29日下午因國(guó)慶假日，停工放假回家，10月10日繼續(xù)到園創(chuàng)公司焊接水池作業(yè)。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2025年10月10日8時(shí)許，承攬水池焊接作業(yè)的工人文某某、羅某某、嚴(yán)某三人，繼續(xù)在園創(chuàng)公司內(nèi)進(jìn)行水池安裝焊接作業(yè)。文某某、羅某某二人焊接水池內(nèi)部，嚴(yán)某一人在水池外面用鋁條焊接加固水池。至12時(shí)3分許，文某某、羅某某收班從水池內(nèi)出來(lái)叫嚴(yán)某一同吃午飯，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)某倒在通道地面上，呼之不應(yīng)，眼睛緊閉，手腳僵硬，地上有血跡。文某某、羅某二人遂把嚴(yán)某抬到外面寬敞處進(jìn)行搶救。羅某某立即撥打120急救電話，12時(shí)16分許120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效，12時(shí)26分許宣布嚴(yán)某死亡。
事故現(xiàn)場(chǎng)（噴淋線與水池之間的通道）
（三）事故相關(guān)人員基本情況和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
1．事故相關(guān)人員基本情況。
嚴(yán)某，男，漢族，身份證號(hào)碼：500381XXXX151X，年齡35歲。特種作業(yè)操作證為：T500318XXXX151X，作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)，有效期限為2025年1月24日至2031年1月23日。住址：重慶市江津區(qū)四面山鎮(zhèn)，在此次事故中受傷后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
文某某，男，漢族，身份證號(hào)碼：500381XXXX1515，住址：重慶市江津區(qū)四面山鎮(zhèn)，與李某達(dá)成協(xié)議承包水池焊接作業(yè)的聯(lián)系人。
羅某某，男，漢族，身份證號(hào)碼：510225XXXX929X，住址：重慶市江津區(qū)四屏鎮(zhèn)，與文某某一同焊接水池內(nèi)部的工人。
胡某：漢族，男，身份證號(hào)：510225XXXX2657，園創(chuàng)公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，將公司水池焊接作業(yè)以口頭協(xié)議發(fā)包給李某 。
胡某某，漢族，女，身份證號(hào)碼：500381XXXX2127，住址：重慶市江津區(qū)雙福街道，園創(chuàng)公司法定代表人。
2．直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721－1986）計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬(wàn)元。
（四）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。
事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)位于園創(chuàng)公司一樓車間內(nèi)，機(jī)器設(shè)備處于安裝調(diào)試中。有鋁合金做的噴淋線和水池，水池高約2.6米，噴淋線高約3.7米，兩物體沿車間豎行排放，形成一條約20米通道。通道寬0.52米，通道距地面約1.34米處搭有2塊自做的木板（長(zhǎng)0.65米，寬約0.4米，厚0.05米），一塊木板平穩(wěn)放于噴淋線和水池卡槽內(nèi)，另一塊一端翹起。噴淋線卡槽寬約0.03米，水池卡槽寬約0.1米。噴淋線一端放有一臺(tái)紅色電焊機(jī)，型號(hào)為JASIC佳士。木板下水泥地上有焊槍一支，一雙黑色手套，水泥地上有一片血跡，一頂黑色工作帽在血跡前約一米處，一副黑框眼鏡放于水池第一橫槽內(nèi)。水池豎柱上在兩側(cè)各有2個(gè)焊點(diǎn)，僅一根豎柱上一側(cè)沒有焊點(diǎn)。地面上放有多根鋁合金柱子，主要用于加固水池，焊接在水池外面。現(xiàn)場(chǎng)無(wú)監(jiān)控視頻。
二、事故原因分析
（一）事故鑒定情況。
2025年10月10日，區(qū)應(yīng)急管理局委托重慶市正鼎司法鑒定所對(duì)嚴(yán)某死因進(jìn)行勘驗(yàn)并進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、死亡原因分析。2025年10月28日，重慶市正鼎司法鑒定所出具《重慶市正鼎司法鑒定所司法鑒定意見書》（重正司鑒所〔2025〕病司鑒字第4號(hào)），分析意見如下：
根據(jù)委托方提供現(xiàn)有案情介紹顯示，被鑒定人嚴(yán)某于現(xiàn)場(chǎng)高處工作，發(fā)現(xiàn)時(shí)其躺在工作地點(diǎn)下方地面；本次檢驗(yàn)主要發(fā)現(xiàn)其右側(cè)頂枕部較大頭皮下血腫，右枕部可見一處挫裂創(chuàng)，顱骨叩擊可聞及破響音，右側(cè)肩胛區(qū)可見皮下出血，右側(cè)肩胛骨近關(guān)節(jié)盂位置可捫及骨擦感、聞及骨擦音，其余體表未見新鮮損傷；應(yīng)認(rèn)為被鑒定人嚴(yán)某符合高墜傷損傷機(jī)制，其著地部位為右枕部及右側(cè)肩背部。
現(xiàn)場(chǎng)檢查被鑒定人嚴(yán)某內(nèi)褲上、肛周可見糞跡，尿道口可見清亮液體，衣物上未見嘔吐物痕跡；結(jié)合委托方案情介紹及搶救時(shí)情況介紹，被鑒定人嚴(yán)某被工友及家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)四肢僵硬，根據(jù)《法醫(yī)病理學(xué)》第5版相關(guān)內(nèi)容，尸僵一般自死后1～3小時(shí)開始；應(yīng)認(rèn)為被鑒定人嚴(yán)某死亡過(guò)程發(fā)生迅速。
頭部受外力作用時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)大幅度移動(dòng)，引起腦組織損傷；被鑒定人嚴(yán)某的損傷機(jī)制可導(dǎo)致腦挫傷、腦干損傷等嚴(yán)重顱腦損傷；結(jié)合被鑒定人嚴(yán)某死亡過(guò)程發(fā)生迅速、有大小便失禁表現(xiàn)等情況綜合分析推斷，被鑒定人嚴(yán)某因高墜致顱腦損傷引起中樞系統(tǒng)功能障礙死亡的可能性大。
鑒定意見為：被鑒定人嚴(yán)某因高墜致顱腦損傷引起中樞系統(tǒng)功能障礙死亡的可能性大。
（二）事故原因。
嚴(yán)某在高處焊接作業(yè)時(shí)，未使用公司提供的安全梯，用自制木板作平臺(tái)卡在兩物體間，站在離地面1.34米高處作業(yè)過(guò)程中失穩(wěn)跌落地面死亡。 ?
三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故報(bào)告情況。
李某12時(shí)6分接到現(xiàn)場(chǎng)工人事故信息后，迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者進(jìn)行救治，并于12時(shí)26分撥打110報(bào)警電話。警察到現(xiàn)場(chǎng)后，立即報(bào)告雙福工業(yè)園發(fā)展中心相關(guān)負(fù)責(zé)人。雙福工業(yè)園發(fā)展中心于當(dāng)日15時(shí)36分就事故情況及時(shí)、如實(shí)向江津區(qū)委、區(qū)政府值班室，區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告有關(guān)情況。
（二）現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。
1．現(xiàn)場(chǎng)工人看到情況后立即撥打120急救電話。
2．120指揮中心于當(dāng)日12時(shí)6分接警后，區(qū)第一人民醫(yī)院于12時(shí)16分到達(dá)患者墜落現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)傷者進(jìn)行急救，12時(shí)26分現(xiàn)場(chǎng)宣布臨床死亡。
3．當(dāng)日12時(shí)50分許，雙福派出所民警到達(dá)園創(chuàng)公司現(xiàn)場(chǎng)，并報(bào)告雙福工業(yè)園發(fā)展中心相關(guān)人員。13時(shí)許，殯儀館派車將死者拉到雙福殯儀館。
（三）部門應(yīng)急處置情況。
區(qū)應(yīng)急管理局、雙福工業(yè)園發(fā)展中心、雙福派出所以及120相關(guān)人員接到消息后立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開展指導(dǎo)救援工作，對(duì)事故相關(guān)工作進(jìn)行安排和部署。
（四）善后處理情況。
2025年10月17日，李某牽頭與死者嚴(yán)某家屬達(dá)成《人民調(diào)解協(xié)議書》，由李某向死者嚴(yán)某家屬支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)135萬(wàn)元。目前全部款項(xiàng)已到位，死者已安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定，無(wú)重大輿情發(fā)生，無(wú)不穩(wěn)定因素。
（五）總體處置評(píng)估。
在此次事故中，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告及時(shí)，組織現(xiàn)場(chǎng)工人搶救得當(dāng)，相關(guān)應(yīng)急和救援部門到位快，事故現(xiàn)場(chǎng)疏散有序，沒有引起次生事故，未造成不良社會(huì)影響。
四、相關(guān)經(jīng)營(yíng)單位及監(jiān)管部門履職情況
（一）園創(chuàng)公司。
該公司于2024年5月注冊(cè)成立有限公司，目前公司組織機(jī)構(gòu)設(shè)置及安全管理機(jī)構(gòu)擬在籌建、工人正在招錄中，暫未進(jìn)行生產(chǎn)。公司所需的主要設(shè)備由廠方派員負(fù)責(zé)安裝調(diào)試，主要設(shè)備已安裝調(diào)試完成。公司負(fù)責(zé)人胡某每日在公司負(fù)責(zé)監(jiān)督、巡視和管理設(shè)備的安裝調(diào)試及籌建工作。調(diào)查組結(jié)合該公司的日常經(jīng)營(yíng)管理情況，對(duì)涉事人員的資格審核、安全教育培訓(xùn)、設(shè)備調(diào)試期間的管理、勞動(dòng)防護(hù)用品的使用等方面進(jìn)行調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)其與事故有因果關(guān)系的違法違規(guī)行為。
（二）雙福工業(yè)園發(fā)展中心。
一是班子成員帶隊(duì)履職。班子成員嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”的原則履行職責(zé)，每月帶隊(duì)開展安全檢查，確保安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任得到有效落實(shí)。2025年由領(lǐng)導(dǎo)班子帶隊(duì)開展安全檢查60余次。二是開展大排查大整治大執(zhí)法活動(dòng)。2025年通過(guò)配合各級(jí)部門、聯(lián)合三方機(jī)構(gòu)、落實(shí)日常監(jiān)管等方式，共開展綜合監(jiān)管180余次，發(fā)現(xiàn)安全隱患并整改落實(shí)700余條。三是開展安全生產(chǎn)警示教育活動(dòng)。2025年以來(lái)對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員共培訓(xùn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員480余人次，發(fā)布預(yù)警信息40余條，開展現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)3場(chǎng)次，發(fā)放宣傳資料900余份。四是引入第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全技術(shù)服務(wù)。對(duì)132家重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)行隱患排查，對(duì)涉塵涉爆有限空間企業(yè)指導(dǎo)檢查64次。對(duì)230家廠房、庫(kù)房進(jìn)行消防隱患排查，完成1家新入駐企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)排查，出具專家意見書2份，檢查工地3家。園創(chuàng)公司由中心安全信訪環(huán)保科進(jìn)行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督，由制造業(yè)發(fā)展科進(jìn)行日常安全監(jiān)管工作，對(duì)在建項(xiàng)目外包情況，均要求企業(yè)與第三方機(jī)構(gòu)簽訂安全責(zé)任書，明確安全職責(zé)。
根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為園創(chuàng)公司和雙福工業(yè)園發(fā)展中心相關(guān)監(jiān)管人員履行了行業(yè)、屬地監(jiān)管職責(zé)，且監(jiān)督、檢查等履職情況均有記錄可查，對(duì)工貿(mào)行業(yè)的安全監(jiān)管履職到位，故在本次生產(chǎn)安全事故中不予追責(zé)。
五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題
經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工人文某某、羅某某二人，均從事多年的焊接工作，原獲得過(guò)經(jīng)過(guò)相關(guān)部門考核國(guó)家認(rèn)可的焊工資格證，經(jīng)查實(shí)，現(xiàn)該證件已過(guò)期，兩人都沒有繼續(xù)再教育，重新考核獲得焊工資格證。
六、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議
（一）建議免于追究責(zé)任的人員。
嚴(yán)某，安全意識(shí)淡薄，在焊接水池作業(yè)中，不使用公司提供的安全梯，而用自制的木板搭建平臺(tái)，冒險(xiǎn)作業(yè)，且不正確佩戴和使用安全帽，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，建議免于追責(zé)。
（二）建議不予追究刑事責(zé)任人員和行政責(zé)任的人員。
李某，自然人，從園創(chuàng)公司承攬水池焊接作業(yè)的勞務(wù)后又轉(zhuǎn)包給文某某、嚴(yán)某等人，鑒于其對(duì)工人進(jìn)行了安全教育，也提供了安全梯，第一時(shí)間對(duì)嚴(yán)某進(jìn)行搶救，積極配合事故調(diào)查工作，并妥善進(jìn)行了賠償。且死者嚴(yán)某持有特種作業(yè)資質(zhì)，長(zhǎng)期進(jìn)行焊接工作，能獨(dú)立開展相關(guān)工作，無(wú)需對(duì)其作業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)組織。結(jié)合事故調(diào)查組召開的事故分析會(huì)議結(jié)論和重慶市循源律師事務(wù)所的法律意見，建議不再追究李某刑事和行政責(zé)任。
（三）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
文某某、羅某某二人，特種作業(yè)資質(zhì)證件過(guò)期，仍從事相關(guān)作業(yè)，建議由四面山鎮(zhèn)政府和四屏鎮(zhèn)政府對(duì)其開展約談，通知其參加焊接作業(yè)特種作業(yè)資格考試，未取得特種作業(yè)資格證前不許從事焊接與熱切割作業(yè)。
（四）建議不予追究行政責(zé)任的單位。
園創(chuàng)公司，從調(diào)查情況看，將簡(jiǎn)單作業(yè)事項(xiàng)交給李某承攬，雖未簽訂書面協(xié)議，但符合一般常理，在李某承認(rèn)該作業(yè)承攬關(guān)系條件下，可以認(rèn)定，此案中園創(chuàng)公司與李某的承攬關(guān)系成立。李某再把該作業(yè)承包給文某某等人，該作業(yè)的安全管理等便由李某和文某某負(fù)責(zé)。在該水池作業(yè)建設(shè)過(guò)程中，園創(chuàng)公司盡到了安全提醒和注意義務(wù)，并提供了相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，公司相關(guān)人員開展了巡視巡查，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行了口頭安全提醒。且該公司還未進(jìn)行正式生產(chǎn)，無(wú)明顯違法違規(guī)行為，建議不再追究園創(chuàng)公司責(zé)任。
七、事故整改和防范措施
（一）李某必須深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，高度重視安全生產(chǎn)工作，要嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員的資格證書，杜絕無(wú)證上崗現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的安全教育管理和培訓(xùn)；嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真開展隱患排查治理，及時(shí)制止違規(guī)作業(yè)行為，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
（二）園創(chuàng)公司要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目承包的安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》，嚴(yán)禁將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人，發(fā)包單位必須與承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確安全職責(zé)，并加強(qiáng)對(duì)承包單位作業(yè)過(guò)程的全程監(jiān)督和管理，堅(jiān)決杜絕“以包代管”“包而不管”。
（三）雙福工業(yè)園發(fā)展中心要按照屬地管理原則進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，特別是新建的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的檢查、指導(dǎo)、幫助，切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預(yù)防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
