醫療保障政策匯編（四）基金監管篇

一、?醫藥機構違法違規行為

（一）醫療機構（醫院、診所、衛生室等）

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、 返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保。

2.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

3.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

4.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

5.偽造篡改CT 、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

6.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

7.通過偽造醫囑、處方，篡改藥品耗材進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

8.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保 。

9.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。

10.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。

11.有其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）零售藥店

1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

3.聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

4.組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。誘導或協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。

5.誘導或協助他人冒名購藥、 超量購藥。未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。

6.有其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

二、參保人的違法行為

（一）將本人的醫保憑證交由他人冒名使用。（二）協助非參保人騙取醫保待遇資格。（三）重復享受醫療保障待遇。

（四）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

（五）使用他人（如親屬或已去世人員等）醫保憑證冒名就醫。

（六）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式騙取醫療保障基金支出。

三、舉報投訴渠道

1、電話舉報：023-47576002；

2、郵件或信函：郵箱：jjqybj@163.com,地址：重慶市江津區幾江街道濱江大道196號江津區醫療保障局；

3、現場舉報：重慶市江津區幾江街道濱江大道196號江津區醫療保障局401辦公室；

4、匿名或實名舉報：允許匿名舉報，但若需領取獎勵，需提供身份證號，并提供相應證據材料。

四、舉報獎勵標準

醫療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照涉及違法違規使用醫療保障基金金額的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高不超過20萬元，最低不少于500元。具體獎勵標準如下：

（一）舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查實結果，按查實案值的2%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實案值的3%進行獎勵。

（二）舉報人為定點醫藥機構內部人員、原內部人員或定點醫藥機構競爭機構及其工作人員的，按查實案值的 2.5%進行獎勵。如能詳細提供被舉報單位（人）的基本信息及其違法事實，已直接掌握證據并協助執法部門查處，舉報情況與違法事實完全相符，按查實案值的3.5%進行獎勵。

（三）最終認定的違法違規事實與舉報事項不一致的，不予獎勵；最終認定的違法違規事實與舉報事項部分一致的，獎勵金額只計算相一致部分；除舉報事項外，還認定其他違法違規事實的，其他違法違規事實部分不計算獎勵金額。

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