就醫(yī)購藥報銷范圍
一、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)或銷售藥品。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括各類醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，如綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、村衛(wèi)生室等。
（二）定點(diǎn)零售藥店：為參保人員提供藥品等銷售服務(wù)，支持個人賬戶醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算；參保人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的流轉(zhuǎn)處方，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品，相關(guān)費(fèi)用可按規(guī)定從醫(yī)保個人賬戶或統(tǒng)籌基金中支付。
二、醫(yī)保目錄
醫(yī)保目錄政策是基本醫(yī)療保險對藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等費(fèi)用進(jìn)行支付管理的依據(jù)。醫(yī)保三大目錄指藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
（一）藥品目錄?
1.制定與調(diào)整：采用準(zhǔn)入法，主要由國家統(tǒng)一制定并動態(tài)調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次。重慶市醫(yī)療保障局將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片及醫(yī)用耗材等納入重慶地方醫(yī)保目錄支付范圍。
2.藥品分類：分甲類、乙類、自費(fèi)（丙類）管理。①甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費(fèi)用較低的藥品，參保人使用按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保報銷支付，不先行自付。②乙類藥品是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比甲類藥品價格或治療費(fèi)用略高的藥品，參保人使用需先自付10%，再按醫(yī)保規(guī)定報銷支付。③自費(fèi)（丙類）藥品是指不在基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)，需要患者自行承擔(dān)全部費(fèi)用的藥品。這些藥品通常包括進(jìn)口原研藥、新型特效藥、非必需輔助藥物以及超適應(yīng)癥用藥等。其存在的原因主要是一些新研發(fā)的藥品因研發(fā)成本高、專利保護(hù)等，或某些進(jìn)口特效藥品因價格昂貴、醫(yī)保基金承受能力等因素，暫未被納入醫(yī)保目錄。（注意：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售的甲乙類藥品，若其價格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超出醫(yī)保支付部分，由參保人承擔(dān)。）
（二）醫(yī)用耗材目錄
1.目錄調(diào)整：按照國家要求，立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，適時調(diào)整醫(yī)保耗材目錄，動態(tài)將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的耗材納入醫(yī)保支付范圍。
????2.醫(yī)保支付范圍：納入醫(yī)保支付的醫(yī)用耗材需經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)、可單獨(dú)收費(fèi)且有國家統(tǒng)一編碼，分類標(biāo)識與目錄一致。采用準(zhǔn)入法制定目錄，對部分耗材設(shè)定支付限制條件，未列入目錄的耗材基金不予支付。
????3.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保支付該耗材的最高限額。①甲類耗材，參保人員不先行自付，醫(yī)保按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定比例支付；②乙類耗材，醫(yī)保人員自付20%，之后基本醫(yī)療保險再按規(guī)定比例支付；③自費(fèi)（丙類）耗材是指不在醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)，需要患者自行承擔(dān)全部費(fèi)用的耗材。
（三）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄
1.制定方式：由國家制定醫(yī)保準(zhǔn)入和管理政策，原則上由省級醫(yī)保部門按照國家規(guī)定采取準(zhǔn)入法與排除法確定，重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄統(tǒng)一由重慶市醫(yī)療保障局制定。
2.項(xiàng)目范圍：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由重慶市醫(yī)保部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。如掛號費(fèi)、病歷工本費(fèi)、美容項(xiàng)目、整容項(xiàng)目、應(yīng)由第三方責(zé)任支付的等不在報銷范圍內(nèi)。
3.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目報銷范圍界定：納入醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，必須是重慶市公布的實(shí)行政府指導(dǎo)價的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。實(shí)行市場調(diào)節(jié)價的非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、政府指導(dǎo)價待定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和試用期內(nèi)的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，均不納入醫(yī)保報銷。支付標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以該項(xiàng)目的政府指導(dǎo)價為準(zhǔn)。
甲乙類項(xiàng)目報銷區(qū)別：①甲類項(xiàng)目，醫(yī)保按項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險規(guī)定比例予以支付，參保人員不先行自付；②乙類項(xiàng)目，按項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人員自付20%后，醫(yī)療保險再按規(guī)定比例予以支付。③臨床用血醫(yī)保屬性確定為乙類，先由參保人員自付10%后，醫(yī)保再按規(guī)定比例予以支付。
（四）醫(yī)保不予報銷的情況
按照社會保險法和國家醫(yī)保待遇清單制度規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付、由第三人負(fù)擔(dān)、由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、在境外就醫(yī)、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、超藥品說明書使用、超醫(yī)保限制用藥等費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。此外，一些具體的診療項(xiàng)目如各種美容整形項(xiàng)目、矯形治療項(xiàng)目（先天性斜頸等除外）、健美治療項(xiàng)目、醫(yī)療咨詢和鑒定項(xiàng)目等通常也不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。
1.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：除緊急救治和搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院就醫(yī)，以及未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，醫(yī)保基金不予支付。
2.醫(yī)保目錄外的費(fèi)用：參保人員在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄范圍之外的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。
3.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢：這些非疾病治療項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
4.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的：在工作中發(fā)生事故被認(rèn)定為工傷的，由工傷保險予以報銷，醫(yī)保不再重復(fù)報銷。
5.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的：參保人員由第三方原因發(fā)生人身傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，如交通事故、打架斗毆等，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)，醫(yī)保不予報銷。
6.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的：政府醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公益性服務(wù)，如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等，由國家公共衛(wèi)生費(fèi)用支付，醫(yī)保不報銷。
7.在境外就醫(yī)的：境外就醫(yī)（包括港澳臺地區(qū)）所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷。
三、醫(yī)保報銷方式
（一）現(xiàn)場結(jié)算
參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)藥費(fèi)用和入院登記時，出示醫(yī)保碼或社會保障卡或掃臉進(jìn)行身份驗(yàn)證和登記結(jié)算，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)按醫(yī)保政策規(guī)定對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，對符合醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行報銷。
（二）事后報銷
對于不支持直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國談藥（門特）定點(diǎn)藥店或特殊情況，如異地就醫(yī)未能直接結(jié)算、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等，參保人員需先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用。然后在規(guī)定時間內(nèi)，攜帶相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，如發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等，居民醫(yī)保參保人到轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）、職工醫(yī)保參保人到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或重慶渝快辦通過線上渠道申請報銷。
此外，支持醫(yī)保共濟(jì)賬戶支付，參保人綁定共濟(jì)關(guān)系后，在門診、住院刷卡或掃碼結(jié)算以及在定點(diǎn)藥店購藥時，自己負(fù)擔(dān)的部分可以使用共濟(jì)賬戶支付。
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