重慶市江津區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于區(qū)政協(xié)第十七屆委員會第五次會議第464號提案的復(fù)函

杜秀梅委員：

您好！首先感謝您對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持。您提出的《關(guān)于推進全民醫(yī)保的建議》的提案已收悉。我局高度重視，經(jīng)認真研究辦理，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于明確部門責任加強協(xié)作的建議

2024年以來，我區(qū)積極探索，以開發(fā)應(yīng)用“醫(yī)保全民參保一件事”為契機，進一步完善工作機制，加強部門協(xié)作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，鎖定參保人群精準施策，進一步提高了全民參保工作質(zhì)效。一是完善工作機制。為嚴格落實國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》：“實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、農(nóng)委、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢”的要求，我區(qū)成立了“醫(yī)保全民參保一件事”工作專班，專班共17個成員單位，并明確了每個成員單位的職責分工，專班負責統(tǒng)籌推進工作、協(xié)調(diào)解決問題、及時安排調(diào)度。二是實現(xiàn)信息共享，建立全民參保數(shù)據(jù)庫。打通人力資源社會保障、教委、公安、衛(wèi)生健康等部門間的數(shù)據(jù)壁壘，加強部門數(shù)據(jù)共享對接，通過接口及批量導(dǎo)入等方式形成本區(qū)全民參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。實施數(shù)據(jù)綜合治理，通過創(chuàng)新資助參保人員身份綜合比對、畫像構(gòu)建、關(guān)鍵信息（聯(lián)系方式、戶籍地址等）快速補全、地址轉(zhuǎn)化等數(shù)據(jù)治理服務(wù)，結(jié)合動態(tài)更新機制，實現(xiàn)對轄區(qū)人口參保情況的全員管理、動態(tài)管理和精確管理。目前，各鎮(zhèn)（街）、村（社）已可通過“醫(yī)保全民參保一件事”應(yīng)用PC端等查詢轄區(qū)內(nèi)人員的身份、戶籍和參保狀態(tài)等參保數(shù)據(jù)信息。對暫未實現(xiàn)實時共享的戶籍數(shù)據(jù)，我局將在必要時協(xié)調(diào)公安部門單獨提取數(shù)據(jù)，通過信息系統(tǒng)等方式提供給各鎮(zhèn)（街），各鎮(zhèn)（街）也可直接協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的派出所提取數(shù)據(jù)，以便在參保動員時及時掌握有效基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。三是鎖定未參保人員精準下達參保動員任務(wù)。運用應(yīng)用系統(tǒng)形成參保動員計劃，下達工作任務(wù)、生成待辦任務(wù)，將應(yīng)參保人員的詳細信息和未參保繳費的人員情況下發(fā)到各鎮(zhèn)（街），鎮(zhèn)（街）再分解下發(fā)到村（社）、網(wǎng)格員及具體工作人員。工作人員接到任務(wù)后通過電話核實溝通、微信群提醒、敲門入戶走訪等開展宣傳動員和提供幫辦代辦服務(wù)，并將工作開展情況反饋，形成工作閉環(huán)。四是加強與通訊運營商和新聞媒體的合作。通過區(qū)融媒體中心平臺、車載視頻、電視游走字幕等多種方式發(fā)布繳費相關(guān)信息，廣泛傳播參保宣傳視頻，通過群眾身邊正反兩方面的案例，形象生動地展現(xiàn)參保的益處和未及時參保的風險，動員群眾積極參保。通過購買運營商的服務(wù)定期向參保人發(fā)送參保繳費提醒短信和人工智能語音電話，做到漏保斷保及時提醒。下一步我局將充分應(yīng)用“醫(yī)保全民參保一件事”，在數(shù)據(jù)共享等方面持續(xù)加強部門協(xié)作，不斷提高全民參保數(shù)據(jù)的精準性。

二、關(guān)于加大醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的建議

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，從中央到地方都高度重視醫(yī)保基金安全，我局始終將維護醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，堅持以人民為中心，不斷健全制度體系，強化智慧監(jiān)管賦能，加強常態(tài)化監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保，督促醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。一是建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管。我局聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治行動，對欺詐騙保違法犯罪行為依法從嚴重處，多部門齊抓共管形成監(jiān)管合力。2024年，我局共開展現(xiàn)場檢查醫(yī)藥機構(gòu)208家次，作出行政處罰和協(xié)議處理141家次，追回醫(yī)保基金652.98萬元，處罰款（違約金）797.33萬元，中止醫(yī)保協(xié)議20家，解除協(xié)議62家（其中醫(yī)療機構(gòu)17家、藥店45家）。二是實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，推進智能監(jiān)管體系建設(shè)，對醫(yī)療服務(wù)行為進行全流程、全環(huán)節(jié)、全方位實時監(jiān)控，防范違規(guī)行為和醫(yī)療服務(wù)項目違規(guī)問題。三是加強醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，健全投訴監(jiān)督舉報機制，不斷充實監(jiān)管力量。2024年，我局在信用中國和官網(wǎng)公示曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例30件，受理舉報線索10件，作出行政處罰和協(xié)議處理8家次，追回醫(yī)保基金7.88萬元，處罰款（違約金）12.20萬元。四是強化協(xié)議管理和考核，將醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供政策宣傳解釋和醫(yī)保報賬明細服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，對醫(yī)療機構(gòu)實施綜合考核，督促醫(yī)療機構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

三、關(guān)于激發(fā)居民參保主動性的建議

根據(jù)國家和市級政策規(guī)定，居民醫(yī)保繳費分為一檔和二檔兩個檔次，2025年度居民醫(yī)保個人繳費標準為一檔1070元/人·年、二檔1445元/人·年（國家和地方財政補助670元/人），在報銷待遇上參加一檔和二檔在門診和住院醫(yī)藥費用的報銷方面均有一定差異，二檔在報銷比例和限額方面適當高于一檔。參保人員可以根據(jù)自己的情況自愿選擇檔次參保。您提出對居民醫(yī)保分多級繳費檔次和報銷比例的建議，我局將積極向上級部門建議，推動醫(yī)療保險政策不斷完善。

近年來，國家不斷加大對居民醫(yī)保的財政投入，在提高財政補助標準的同時，也同步提高了個人繳費水平，對籌資水平進行動態(tài)調(diào)整，不斷優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。居民醫(yī)保籌資水平逐年調(diào)增既有穩(wěn)步提高待遇水平的制度需要，也是應(yīng)對醫(yī)療技術(shù)快速進步，醫(yī)藥費用持續(xù)增長，居民醫(yī)療需求逐步釋放帶來的基金支出壓力的客觀需要。一是醫(yī)療費用在增加，根據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，近年來醫(yī)藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。二是醫(yī)保待遇水平在提高，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，新醫(yī)藥、新技術(shù)廣泛應(yīng)用，醫(yī)保目錄等醫(yī)保報銷范圍不斷擴大，門診待遇保障水平持續(xù)提高。如果居民醫(yī)保繳費不增加，還維持在原來的繳費水平，醫(yī)保基金就會不可持續(xù)，新技術(shù)、新藥品就無法納入醫(yī)保報銷，群眾就醫(yī)就無法有效保障。只有每年增加財政補貼的同時，適當提高居民繳費標準，才能有效支撐醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。2025年度居民醫(yī)保籌資標準一檔1070元，財政補助占籌資總費用的63%。2025年各級財政繼續(xù)加大對居民醫(yī)保參保繳費補助力度，同時居民個人繳費增幅適當降低，財政補助和個人繳費標準分別較上年增加30元和20元，這是自2016年以來個人繳費增加標準首次低于財政補助標準。居民醫(yī)保繳費標準調(diào)整的問題，也是近年來社會比較關(guān)注的問題，國家有關(guān)部門已高度重視。

根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，人人享有平等的健康權(quán)益，現(xiàn)行法律暫未明確授權(quán)參保人員的優(yōu)先就醫(yī)通道，優(yōu)先就醫(yī)通道可能存在與“公平性”原則的沖突問題，需要慎重研究。

下一步，我局將持續(xù)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，積極探索站在群眾視角優(yōu)化宣傳方式，努力提高群眾的參保積極性。

四、關(guān)于優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保考核的建議

為進一步做好全民參保工作，有力推動參保工作，確保應(yīng)保盡保、愿保盡保，我局于2024年召集各鎮(zhèn)（街）分管領(lǐng)導(dǎo)就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下文簡稱“居民醫(yī)保”）的參保考核工作召開了專題座談會，在充分吸收采納大多數(shù)意見的基礎(chǔ)上進一步完善了考核機制。一是2025年居民醫(yī)保參保指導(dǎo)性任務(wù)數(shù)以戶籍人口數(shù)為基數(shù)，在扣除參加職工醫(yī)保人員外，按統(tǒng)一的比例明確各鎮(zhèn)（街）指導(dǎo)性任務(wù)數(shù)。二是參保完成人數(shù)的統(tǒng)計口徑以戶籍為準，本鎮(zhèn)（街）戶籍人員在戶籍所在鎮(zhèn)（街）之外參保的統(tǒng)計在戶籍地鎮(zhèn)（街）。2025年，市級下達我區(qū)基本醫(yī)療保險參保任務(wù)數(shù)為137.82萬人。為了確保下達給各鎮(zhèn)（街）的居民醫(yī)保指導(dǎo)性任務(wù)數(shù)更加科學(xué)合理和全力完成市級下達的參保任務(wù)，在下達2025年指導(dǎo)性目標任務(wù)數(shù)時，組織專門力量對全區(qū)各鎮(zhèn)（街）戶籍人口數(shù)據(jù)和2024年居民醫(yī)保實際參保數(shù)據(jù)等進行全面收集和清理，以各鎮(zhèn)（街）2023年年底戶籍人口基數(shù)的96%為基礎(chǔ)，結(jié)合公安部門提供的人口遷入、遷出、死亡、出生等數(shù)據(jù)和2024年各鎮(zhèn)（街）參保數(shù)據(jù)，扣除參加職工醫(yī)保和異地參保人數(shù)，經(jīng)過綜合測算結(jié)合市級下達的任務(wù)數(shù)進行調(diào)整，確定我區(qū)2025年各鎮(zhèn)（街）的指導(dǎo)性計劃總?cè)蝿?wù)數(shù)為107.24萬人，較2024年各鎮(zhèn)（街）的指導(dǎo)性計劃總?cè)蝿?wù)數(shù)108.56萬人減少了1.32萬人。根據(jù)國家和市級關(guān)于全民參保工作的要求，因不理解國家醫(yī)保政策等原因而拒參醫(yī)保的人員和市外居住的未參保人員是宣傳動員工作的難點，也是宣傳動員的重點對象，需要我們勠力同心，全力做好宣傳動員和解釋工作，不斷增強風險防范意識和互助共濟意識，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，避免未參保群眾發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。

五、關(guān)于建立合理使用醫(yī)保基金庫機制的建議

目前，我區(qū)醫(yī)保基金納入市級統(tǒng)籌管理，由市級對各區(qū)（縣）統(tǒng)一下達征繳計劃和支出計劃，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，嚴格實施預(yù)算管理。我區(qū)嚴格按市級下達指標編制基金使用支出計劃，充分發(fā)揮醫(yī)保總額控制付費管理作用，建立基金預(yù)警機制，保障醫(yī)保基金高效安全運行。積極推進支付方式改革，在促進醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制不合理的醫(yī)療支出，提高醫(yī)療保障基金使用效率。

感謝您對江津醫(yī)保工作的關(guān)注和支持，同時也真誠歡迎您繼續(xù)關(guān)注江津醫(yī)保工作并提出寶貴的意見和建議！

此答復(fù)函已經(jīng)重慶市江津區(qū)醫(yī)療保障局局長丁潤清審簽。對以上答復(fù)您有什么意見，請通過填寫回執(zhí)及時反饋區(qū)政協(xié)提案委。

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附件：承諾事項列表

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重慶市江津區(qū)醫(yī)療保障局

????????????????????????????????2025年4月15日

聯(lián) 系 人：王靜

聯(lián)系電話：19122865531

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附件

承諾事項列表

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