重慶市江津區醫療保障局加強醫保藥品耗材追溯碼信息采集嚴厲打擊違法違規行為告知書

一、江津區追溯碼采集工作要求

定點零售藥店自2025年4月1日起在銷售醫保藥品時，必須采集并向當地醫保信息平臺上傳追溯信息。

一級及以下定點醫療機構自2025年5月1日起在銷售醫保藥品時，必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息。二級定點醫療機構自2025年6月1日起在銷售醫保藥品時,必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息。三級定點醫療機構自2025年7月1日起在銷售醫保藥品時，必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息。

二、操作要點

一是終端應采盡采，應嚴格按要求采集掃碼，及時在醫保部門工作聯系群內查看追溯碼采集情況，或待兩定機構查詢功能開放后，及時核查采集情況。

二是采集數據全量上傳，因軟件程序或上傳方面的原因，造成數據丟失的，各機構要與HIS服務商溝通，敦促盡快修改完善程序。對協調軟件公司和無法處置的，及時反饋區醫保局信息科。

三、醫保部門打擊各類違法違規行為的決心堅定不移

隨著藥品追溯碼的全量采集應用，醫保基金監管進入了新時期、新階段。通過對發生結算的藥品追溯碼數據開展分析，可以精準發現同一個藥品追溯碼在同一家機構、跨機構甚至跨省份重復報銷的情況，使藥品流通零售環節的回流、串換、空刷等逐一徹底暴露在大數據面前，讓各類違法違規行為“無所遁形”。醫保部門將充分發揮藥品追溯碼數據價值，構建各類大數據模型，拓展監管應用場景，對串換、倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度，堅決守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。2025年1月1日起，醫保部門將運用藥品追溯碼開展強監管，對倒賣藥品、串換藥品等行為違法必究。

四、呼吁各定點醫藥機構

要加快轉型步伐，增強合規意識，加快推進藥品追溯碼的采集應用，全面落實法律法規和各項規定要求，合理規范使用醫保基金。要強化自律、自警，及時開展自查自糾，充分利用好到年底的“窗口期”，健全完善追溯管理體系，協同配合醫保部門開展采集和監管核查等工作。

強化自律。希望各定點醫藥機構認清形勢，切實增強合法合規使用醫保基金的緊迫感、責任感，加強合規管理，推動行業自律，特別是連鎖藥店負責人和藥店店長，要帶頭強化自律自警，指導門店開展自查，堅決做到“不空刷、不串換、不采購（非法渠道藥品）、不銷售（非法渠道藥品）”。

強化自警。各定點醫藥機構要全面提升對規范使用醫保基金的重視度，定期組織法律法規學習，切實強化員工守法教育和日常管理，把合規經營作為企業發展的生命線。

開展自查。各定點醫藥機構要以此前國家醫保局下發的追溯碼重復結算數據為抓手，及時開展自查。屬于采集不規范的，加強對門店店員的指導和教育。屬于信息系統不健全的，加快完善信息建設。屬于串換藥品等違法違規行為的，主動向醫保部門報告并退回相關醫保資金。

追溯碼應用場景1：精準鎖定將生活用品“串換”為醫保藥品銷售的違法線索

A市A藥店為套取醫保基金，在銷售洗發水、洗衣粉等生活用品時，將這些生活用品“串換”為消炎藥品、退熱藥品等醫保藥品進行結算，相關醫保藥品追溯碼在該藥店的銷售終端被反復掃碼上傳。

醫保部門通過大數據篩查，就可以發現該藥品銷售追溯碼被重復掃碼的異常情況，并精準鎖定違法問題線索。A藥店以為既賣了洗發水，還可賣消炎藥，實際上多次掃碼結算過的消炎藥，一筆一筆都被確認為欺詐騙保。

追溯碼應用場景2：精準鎖定倒賣“回流藥”的違法線索

2024年5月，B市B醫院銷售了若干口服液藥品，并進行藥品追溯碼信息掃描上傳；2024年7月，這些口服液追溯碼信息又在C市C藥店再次掃描上傳。

該批藥品追溯碼信息重復上傳的真實原因為：該藥品是集采藥品，在醫院售價相對較低，藥販子將該批藥品低價回收后銷售到藥店，藥店再提高價格進行二次銷售。

醫保部門通過大數據，可及時發現該藥品追溯碼信息在醫院和藥店之間重復上傳的異常情況，進而精準鎖定“回流藥”的違法線索。一旦發現“回流藥”，賣藥的參保人信息完全透明，他/她將迎來醫保的追究甚至刑法的追查；中間倒藥的機構信息完全透明，非法經營藥品等方面的刑事或行政責任難逃；賣“回流藥”的藥店或診所信息也完全透明，必將迎來嚴厲的處罰。

追溯碼應用場景3：精準鎖定虛假銷售的違法線索

2024年6月，D市D藥店使用同一膠囊的追溯碼反復結算300次，但該膠囊在該藥店的入庫數量僅為50盒。該藥店涉嫌重復使用同一藥品追溯碼反復結算套取醫保基金。

醫保部門通過大數據，可及時發現該藥店藥品銷售數據大于實際進貨數量等異常情況，進而精準鎖定虛假銷售套取醫保基金的違法線索。

追溯碼應用場景4：精準鎖定制售假藥劣藥的違法線索

2024年8月，同一盒藥品追溯碼信息連續出現在E市E藥店、F市F藥店、G市G藥店等多個地區的不同藥店。這種情況的真實原因為：多盒藥都印有完全相同的追溯碼信息，但最多僅有1盒藥為真藥，其余藥品均為假藥劣藥。

醫保部門通過大數據，可及時發現不同地區不同藥店短時間內上傳同一追溯碼這一異常情況，進而聯合有關部門精準鎖定制售假藥劣藥的違法線索。

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